Ревматоидный артрит

Артритом называются любые процессы воспалительного характера, происходящие в суставе. Как и для любого другого воспаления его характеризуют основные 5 признаков – боль, местное повышение температуры, гиперемия (изменение окраски тканей в связи с повышенным притоком крови), отек, нарушение функции. ревматоидный артрит (РА) - это аутоиммунный (связанный с собственным иммунитетом) хронический процесс, чаще всего затрагивающий симметричные суставы (например, коленные, лучезапястные и др.). Особенность поражения суставов одновременно с двух сторон и позволяет специалистам отличить его от других видов артритов.

Системность этого аутоиммунного поражения обуславливает также возникновение изменений и других органах. Чаще всего при РА врачи выявляют нарушения со стороны глаз, сердца, кожи, почек, легких, нервной системы. Характер и темпы развития этого заболевания не одинаковы для всех людей. Существуют понятие острое (резкое, практически мгновенное начало с быстрым прогрессирование) и хроническое (развитие в течение нескольких иногда даже десятков лет) и подострое начало. По статистическим данным этим заболеванием в мире страдает от 0,6 до 1,3%, чаще женщины, чем мужчины. Первые признаки появляются в среднем возрасте и нарастают с течением времени. Кроме того, нельзя не отметить наследственную закономерность - у лиц первой степени родства РА появляется в значительно более высокой степени.

Причины развития РА до конца неизвестны. На данный момент существует мнение, что важная роль в этом принадлежит инфекционным агентам (вирусы герпеса, краснухи, Эпштйен-Барр и др.), которые при наличии некоторых особенностей в генах, определяют возможность развития заболевания, особенно при определенном иммунном и гормональном фоне. К факторам риска следует отнести женский пол, возраст более 45 лет, наследственность, наличие сопутствующей патологии (носоглоточная инфекция, дефекты опорно-двигательного аппарата). Кроме того, не стоит забывать о негативно влияющих на иммунитет факторов, например курение.

При нарушенной работе иммунной системы ответ ее происходит не только на вражеские и чужеродные организмы, но и на собственные ткани. Защитные клетки крови лимфоциты начинают поступать в синовиальную оболочку сустава и вызывают в ней асептическое (то есть без наличия чужеродных микроорганизмов) воспаление.

В ответ на это под действием различных факторов происходит местное расширение сосудов и повышается проницаемость сосудистой стенки, что обуславливает переход жидкой части крови в ткани – развивается отек, покраснение и местное повышение температуры. В этих условиях истончается хрящевая часть сустава, уменьшается суставная щель, которая в норме защищает кости от трения друг с другом – так появляется боль и нарушение функции. Воспаление, перешедшее на кость, вызывает и ее поражение тоже. За счет трения и воспалительных изменений на костной ткани обнаруживаются повреждения, называемые эрозиями.

Изменения в крови, происходящие при РА достаточно типичны – повышается СОЭ – скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, растет количество лейкоцитов (как ответ на воспаление), появляется ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела. Но эти признаки не являются узко специфичными, такие изменения характеры для практически любого ревматологического заболевания.

Симптомы

Как уже говорилось выше для разных людей характерно различное течение заболевания. У лиц с малой активностью и хорошей ремиссией симптомы могут не беспокоить в течение долго времени, тогда, когда при высокой активности проявления длительные и постоянные во времени.

Первостепенные изменения, а соответственно и проявления данного заболевания происходят в периферических суставах, затем могут присоединиться и другие органы. Основной признак – асептическое воспаление всегда сопровождает начало или обострение процесса. От остеоартрита, при котором также происходят воспалительные изменения, РА отличает более выраженная и тяжелая симптоматика

Чаще всего дебютирует заболевание с суставов кисти (за исключением первого и пятого пальцев), суставов запястья, коленей, голеностопных и лучезапястных суставов. В этих суставах появляется боль, ограничение в движениях, которая затрудняет возможности выполнения привычных действий (ходьба, домашняя работа, вождение автомобиля и пр.) Обязательна для ревматоидного артрита симметричность поражения.

Чувство скованности появляется по утрам и продолжается не менее часа, изнуряя и принося значительные неудобства. Для этого заболевания характерна системность проявлений, то есть затрагивается не отдельно взятые суставы, а весь организм в целом, поэтому может наблюдаться повышение температуры тела, отсутствие аппетита, поражение других органов – сердце, почки, легкие, мышцы. Это происходит вследствие аутоиммунного характера воспаления.

Основные симптомы:

• Утренняя скованность (ограничение подвижности сустава) продолжительностью более одного часа.
• Отек и заметное увеличение объема сустава, что также приводит к ограничению подвижности
• Болевой синдром вследствие воспалительного процесса.
• Покраснение и местное увеличение температуры над областью сустава
• Симметричность и разнообразие вовлеченных суставов, практически всегда вовлечение суставов кисти
• Разнообразные симптомы поражения других органов – сыпь, истончение и сухость кожи, боли в мышцах и пр.
• Симптомы общего ответа организма – утомляемость, слабость, нарушение аппетита, снижение веса – такие проявления, характерные для любой вирусной инфекции, в случае с РА длительнотекущие и более выраженные.

Внесуставные проявления

Ревматоидные узелки – возвышения, иногда болезненные расположенные подкожно. Чаще всего возникают на локтевых разгибательных поверхностях.

Повреждение легких или плевры может проявляться плевритами, бронхиолитами. Чаще всего для пациента они не заметны, но могут выражаться появлением одышки

Поражение ЛОР-органов, чаще всего гортани приводит к развитию ларингитов, и соответственно изменению голоса.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы могут быть в виде миокардитов, перикардитов, эндокардитов, которые в тяжелом случае будут вызывать одышку, чувство тяжести в груди, боли в области сердца, за грудиной, нарушения частоты и ритма сердечных сокращений.

Со стороны глаз могут выявляться эписклериты, пансклериты, васкулиты, что сопровождается чувством «песка в глазах», покраснением и пр. При тяжелом течении может отмечаться снижение зрения.

Диагностика

В начале развития заболевания диагноз иногда поставить не очень просто, потому что не существует единственного анализа или пробы, который бы абсолютно точно подтверждал ревматоидный артрит. Врачи, для решения этой задачи используют комплекс диагностических критериев, которые в той или иной степени будут обнаружены у пациента с этим заболеванием.

1. Утренняя скованность длительностью не меньше 60 минут.
2. Артрит 3х и более числа суставов – околосуставной отека или обнаружение врачом в полости сустава жидкости.
3. Симметричный артрит – аналогичные изменения на правых и левых конечностях.
4. Ревматоидные узелки – подкожные образования, определяемые на ощупь на предплечье локтя или в области других суставов.
5. Определение положительного ревматоидного фактора в крови в любом количестве.
6. Рентгенологические изменения, типичные для РА, определяемые в суставах кисти, проявляющиеся эрозией или декальцификацией (уменьшение содержания кальция) кости

Так при наличии любых четырех из семи критерием диагноз ревматоидный артрит можно считать достоверным при условии длительности 1-4 критериев не менее шести недель.

При возникновении каких-либо проблем с суставами необходима консультация специалиста (терапевта, а по потребности ревматолога), потому что ревматоидный артрит следует диагностировать на ранних стадиях. Именно в этом случае можно добиться стойкой ремиссии (затухании) процесса при лечении. Врач должен не только опросить пациента, но еще и осмотреть суставы для полной диагностики заболевания и дифференцировки его с другими суставными и аутоиммунными заболеваниями. На данный момент в связи с тем, что многие пациенты терпят боль и не обращаются за помощью от начала проявлений болезни до утверждения диагноза, а соответственно и лечения проходит несколько месяцев.

Проблема несвоевременного начала лечения грозит более скорым и тяжелым развитием осложнений на другие органы, а также порой приводит и к инвалидизации в связи с невозможностью выполнения практических навыков. Для полной картины врач должен опросить пациента, узнать о том, когда впервые стало что-то беспокоить, и как это развивалось во времени, осмотреть все суставы и сделать вывод о наличии или отсутствии воспалительных изменений в них, провести лабораторную диагностику, включающую общий анализ крови, специфические маркеры ревматоидного артрита, биохимию крови, провести рентгенологическое обследование пораженных суставов для оценки активности и стадии процесса на основании наличия разрушения костной ткани, костных эрозий, ширины суставной щели.

Лечение

На сегодняшний день это заболевание поддается консервативной, т.е. медикаментозной коррекции. В некоторых случаях, при возникновения контрактур (отсутствия движений в суставах) может потребоваться и хирургическое вмешательство, но для того стоит не затягивать с обращением к специалисту и началом лечения. Существует несколько групп препаратов, которые сегодня с положительным эффектом применяются для лечения.

Нестероидные противовоспалительные средства являются базисной терапией ревматоидного артрита. Они назначаются как системно (в таблетках или уколах) и местно (мази, гели) для снятия воспаления и облегчения боли. Примером таких препаратов служат ибупрофен, найз, диклофенак. Лучший эффект дает совместное использование и системного и местного лекарства – например найз внутрь и найз-гель на область сустава. Но одними НВПВ лечить ревматоидный артрит нельзя, так как они лишь убирают симптоматику, но не затормаживают течение и прогрессирование изменений в суставах.

Для того чтобы замедлить развитие процесса используют антиревматические препараты. В данный момент в Росси часто используют цитостатические препараты, например метотрексат. Он оказывает подавляющее действие на аутоиммунный процесс и за счет этого приостанавливает течение и уменьшает активность процесса.

Существуют и другие цитостатические препараты, которые обладают сходным механизмом действия, но они используются реже. Кроме того, для достижения данной цели используют иммунодепрессанты, например плаквенил, имуран. Они также тормозят активность иммунной системы. Не стоит забывать, что при использовании таких препаратов нужно особе внимание уделять профилактике инфекционных и других заболеваний, которые на фоне сниженного иммунитета проявляются чаще. Использование метотрексата приводит также с снижению содержания фоллиевой кислоты, поэтому при его приеме, препараты фоллиевой кислоты назначаются внутрь.

Глюкокортикостероиды зарекомендовали себя как на данный момент самые сильные противовоспалительные лекарства, поэтому их назначение при ревматоидном артрите абсолютно оправдано, особенно в случае с обострением, для быстрого его купирования. ГКС также могут назначаться в виде таблеток внутрь, в виде систем, а также вводятся непосредственно в сустав. При правильном назначении курса глюкокортикостероидов, а также своевременной и правильной их отмене развитие типичных осложнений (остеопороз, стероидный диабет и др.) вознкает достаточно редко. Тем не менее, рекомендуется при приеме глюкокортикостероидов вводить в рацион продукты и витамины с высоким содержанием кальция.

Инновациями в современной медицине можно считать появление биологически активных препаратов. По европейским рекомендациям лечение тем же инфликсимабом (ремикейд) в значительной степени улучшает прогноз для качества жизни пациента и обеспечивает стойкую и длительную ремиссию. При создании этих препаратов используются достижения современной генной инженерии. В России из-за пока еще высоких цен на данную группу они назначаются при тяжелом течении и быстром прогрессировании при отсутствии эффекта на стандартное лечение.

Кроме медикаментозного лечения, при ревматоидном артрите абсолютно показаны проведение физиотерапии, которые также оказывают положительный эффект и замедляют развитие воспаления и изменений в суставах, а также лечебная физкультура, применение которой не дает суставу «застыть» и ограничить свою функцию, а также уменьшает болевой синдром и повышает общий жизненный тонус.