Хирургическое лечение сколиоза

Сколиоз – тяжелая трехплоскостная деформация позвоночного столба, которая сопровождается патологиями опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. Лечение сколиотической болезни было и остается серьезной проблемой для современной вертебрологии и ортопедии. Несмотря на многочисленные исследования патогенеза и этиологии заболевания, окончательных выводов еще не сделано и нет однозначных рекомендаций по его терапии.

Среди маленьких детей распространенность тяжелых искривлений составляет примерно 2-3% от общего количества заболеваний скелета. Однако с увеличением возраста пациентов отмечаются тенденции нарастания патологических состояний. Так возрастная группа до 7 лет расширяется уже до 4%, 7-10 лет включает более 20%, а в подростковом возрасте 11-14 лет достигает 75%.

У взрослых сколиоз может развиться после 20 лет в период окостенения скелета и обычно он является следствием начала дегенеративно-дистрофических процессов в организме, не выявленных ранее врожденных патологий или неэффективного лечения идиопатического сколиоза.

Хирургическое вмешательство при сколиотической болезни рассматривается как крайняя мера, когда состояние пациента приближается к критическому. Самым подходящим возрастом для операции считается период 13-15 лет. В это время позвоночник уже достаточно вырос, кости ребенка не будут так сильно вытягиваться и вживленные стабилизирующие системы не произведут нежелательной травматизации. С другой стороны, в подростковом периоде еще не началось закрепление вершин искривления, то есть торсию и ротацию тел позвонков можно скорректировать.

Медленно прогрессирующие или поздно развившиеся деформации позвоночника, с медицинской точки зрения, вообще не являются показаниями к инвазивным методам лечения и достаточно хорошо исправляются консервативной терапией (ношением корсета, ЛФК, физиотерапевтическими процедурами).

Как правило, хирургического лечения требует сколиоз ІІІ-ІV степени при углах искривления 45-70о. В каждом конкретном случае рассматривается и исследуется общее состояние ребенка, его психический и психологический настрой, особенности заболевания, учитывается опыт лечащего врача (хирурга) и результативность его работ. Следует отметить, что операция не является панацеей и требует длительного подготовительного и реабилитационного периода.

После хирургической коррекции позвоночника до максимально возможного правильного состояния, он фиксируется металлическими пластинами, остающимися в теле пациента на всю жизнь. Стабилизационные системы призваны предотвратить прогрессирование патологии и ухудшение состояния больного, но всегда существует риск развития побочных эффектов после операции, от присутствия в организме инородных тел, кроме того, фиксирующие части обездвиживают определенные отделы позвоночника, вызывая их анкилоз (сращивание и окостенение).

Выявление патологии и ее оценка

Следом за искривлением позвоночного столба в деформацию вовлекаются остальные составляющие скелета (ребра, грудина, таз, плечевой пояс, мышцы, связки). Они вынуждены приспосабливаться к новым пространственным условиям, вырабатывать другой стереотип движений, компенсирующий сколиотическую дугу.

На спине с одной стороны формируется реберный горб (в некоторых случаях приподнимая лопатку и вынуждая ее выпирать значительно сильнее). На противоположной стороне грудной клетки возникает чуть менее выраженный горб. Вся грудина смещается в сторону вогнутой части сколиотического искривления. На этом участке поперечные отростки позвонков отклоняются кпереди, давят на ребра, прикрепленные к позвоночнику, и выталкивают их вперед. На выпуклой части дуги поперечные отростки смещаются кзади, скручиваются и располагаются практически горизонтально.

Следовательно, торсия позвонков, вовлеченных в патологию, происходит противоположно вращению грудины, и позвоночный столб как бы ввинчивается по спирали в грудную полость, что негативно сказывается на дыхательной функции и работе внутренних органов.

В зависимости от угла сколиотической дуги, степени торсии и ротации позвонков, передний и задний реберные горбы будут иметь различную локализацию, размеры и конфигурацию. Для эффективного хирургического лечения сколиоза в каждом конкретном случае необходимо качественное исследование и измерение всех вышеперечисленных показателей.

Получение объективной картины искривления позвоночника всегда являлось сложной задачей. В первую очередь делается серия рентгенограмм (спереди, сзади, сбоку, лежа на животе, функциональные снимки в различных состояниях). Были попытки измерить высоту горба при наклоне в сантиметрах относительно горизонтальной плоскости, снять гипсовые слепки, зарисовать деформацию на бумаге.

Изобретены такие сложные приборы как сколиометр Шультеса, кифометр или горбометр Сильенко. Современная медицина уже владеет оптическими, топографическими компьютерными методами исследования, но не один из способов диагностики не дает исчерпывающих данных и не описывает полностью деформацию скелета.

Виды хирургического лечения сколиоза

Хирургическое лечение сколиоза в медицинской практике применяется с конца ХІХ века. Изначально при операциях удалялись ребра на выпуклой стороне сколиотической дуги. Затем некоторые клинические исследования подтвердили, что при тяжелых деформациях следует не только резецировать реберный горб, но и проводить остеотомию (наращивание) ребер на вогнутой стороне, что позволяет в большей степени мобилизовать позвоночный столб и перейти к ортопедическому лечению – вытяжению. Со второй половины ХХ века к пластике грудной клетки добавилось использование эндокорректоров.

После этого возникло множество методик оперативного вмешательства при сколиозе:

• одномоментная резекция реберного горба и коррекция деформаций позвоночника;
• остеотомия ребер на выпуклой стороне дуги с их перемещением или без;
• резекция половины ребра или только его небольшой медиальной части;
• торакопластика, при которой конец удаляемого ребра перемещается к нижележащему ребру для восстановления диаметра грудины;
• резекция сегментов ребер на выпуклой стороне деформации с последующим вживлением их на вогнутой стороне;
• использование силиконовых имплантатов, подкладываемых под мышечные группы для сглаживания асимметрии грудины посредством коррекции мягких тканей.

Таким образом, устранение реберного горба у детей и подростков с тяжелыми формами сколиоза показано не только для коррекции деформаций скелета и восстановления функциональности внутренних органов. Оно носит косметический и эстетический характер, когда повышается самооценка пациента, улучшается его психологическое состояние, он становится более социализированным.

На сегодняшний день практически во всех предложенных хирургических методах лечения сколиоза используется механическая коррекция искривления и дальнейшая фиксация позвоночного столба. Принцип стабилизации основывается на сегментарном закреплении позвонков в единую конструкцию, которая позволит нагрузке и силе, приложенной в целом к позвоночнику, равномерно распределиться по его длине. Подобная жесткая иммобилизация позвоночника исключает необходимость в длительной корсетотерапии, но импланты остаются в теле пациента навсегда.

При сколиозной болезни врачи практикуют 2 основных вида операций: с задним и передним доступом к зоне патологии. Хирургическое вмешательство с задним доступом чаще всего используется в грудном отделе позвоночника и подразумевает выполнение трепанационного разреза вдоль позвоночника. Передний доступ более эстетичен, больше подходит для оперирования поясничного или нижнегрудного сегмента позвоночного столба и производится через разрез вдоль ребер сбоку.

Врачи утверждают, что современный инструментарий, медицинская техника и технологии позволяют свести риски хирургического вмешательства при сколиозе до минимума. Так возможные осложнения (ограничение или нарушение дыхательных функций, воспаление органов дыхания, неожиданные кровотечения, травматизация нервных структур и пр.), по статистическим данным, не превышают 5% от общего количества проведенных операций.

Оперативное лечение детей и подростков, страдающих тяжелыми формами сколиотической болезни, остается актуальной проблемой современной ортопедии. В первую очередь, хирургическое вмешательство рекомендуется при деформациях позвоночного столба более чем на 45о, а его эффективность в каждом конкретном случае определяется индивидуально.

Операция должна:

• остановить прогрессирование искривления скелета;
• осуществить максимально возможную коррекцию деформации;
• предотвратить дальнейшее развитие патологии и создать оптимальные условия для закрепления результата, полученного хирургическим путем.

Операция с задним видом доступа

Хирургический разрез в этом случае располагается по средней линии спины и обычно спускается вплоть до крыла тазовой кости с одной стороны поясницы.

Для коррекции искривления применяются различной формы конструкции из металлических пластин или стержней. Они крепятся на позвоночнике при помощи специальных крючков или шурупов (педикулярных винтов) и насильственно механическим способом выравнивают его деформацию. Чтобы придать конструкциям (стабилизирующим системам) большей прочности, они соединяются между собой поперечными элементами (мостиками).

Единственным недостатком подобного оперативного вмешательства является то, что позвоночный столб полностью теряет подвижность на зафиксированных участках. В дальнейшем на этих местах образуется монолитный костный блок (анкилоз) необходимой геометрии, максимально приближенной к анатомически правильной. Параллельно с обездвиживанием прооперированных участков теряется функциональность всего позвоночника и скелета в целом, что вынуждает пациента со временем вырабатывать новый стереотип движений.

Описание стабилизирующих систем

Специально для лечения сколиотической болезни хирургическим путем с задним типом доступа разработаны универсальные инструментарии (эндокорректоры), которые обладают следующими качествами:

• просты в установке, надежны (все детали изготовлены из сплавов титана), безопасны (хорошо вживляются);
• используются для лечения детей;
• применяются на ранних стадиях заболевания;
• обеспечивают временный динамический характер коррекции позвоночника (не препятствуют дальнейшему росту позвоночника);
• трехмерная возможность коррекции искривления (латерально во фронтальной плоскости, деротирующе – в горизонтальной, коррекция лордоза и кифоза – в сагиттальной);
• одномоментное исправление 2 и более дуг искривления;
• минимальный уровень послеоперационных побочных эффектов и осложнений.

Как правило, корректирующе-стабилизирующая конструкция состоит из 2 пластин или стержней и 12 крепежных элементов (блоков). Максимальная длинна эндокорректора 500 мм. При необходимости он укорачивается соответственно необходимой протяженности фиксации. Как показала практика, устанавливать систему только на 1 или 2 сколиотические дуги (если их больше) не имеет смысла, так как со временем патология начинает активно прогрессировать в прилегающих к искривлению участках.

Крепежный блок состоит из пары специализированных крючков или анкеров, 2 стержней с резьбой, 2 прижимных деталей и поперечной связки (мостика), что гарантирует дополнительную жесткость каркаса конструкции. Все компоненты блока фиксируются на гайках. Корректирующие стержни присоединяются к крепежным блокам также прижимными компонентами.

Ход операции

Во время хирургического вмешательства позвоночник обнажается полностью (по обе стороны от остистых отростков и дужек тел позвонков). Под дужки заводятся зацепы (по 2 с каждой стороны). Форма зацепов способствует их быстрому и безопасному введению. Количество крепежных блоков может варьировать от 3 до 12.

Схема монтажа эндокорректора:

• по 2 крепежных элемента на соседних позвонках в верхней и нижней точке сколиотической дуги (обычно это верхнегрудной и поясничный отделы позвоночника);
• остальные крепежные элементы распределяются по направляющим стержням в зависимости от требуемой коррекции.

Перед укладыванием стержни системы выгибаются соответственно форме естественных анатомических изгибов (лордозов и кифозов) позвоночного столба и обратно пропорционально деформациям во фронтальной плоскости. Как правило, на выпуклой стороне дуги искривления производится жесткая фиксация стержней, а на вогнутой – динамическая. Это позволяет стержням перемещаться по мере роста пациента и не терять своих корригирующих свойств. После прекращения роста ребенка все крепежные блоки жестко фиксируются, что предотвращает дельнейшее прогрессирование сколиоза.

Операция с передним видом доступа

Грудопоясничные и поясничные сколиозы считаются менее опасными и более легкими в исправлении, так как косметический дефект при них не столь выражен и отсутствуют грубые дисфункции легких и сердечной системы. Тем не менее, со временем патология может усугубляться из-за начавшихся дегенеративных изменений в организме (остеохондроз), нестабильности позвоночника или развивающегося остеопороза.

Специально для операций с передней фиксацией ортопедами разработаны системы вентральных (расположенных ближе к передней части) металлоконструкций. Их протяженность в отличие от конструкций, введенных задним доступом, намного меньше, что позволяет сохранить определенную подвижность позвоночника. Однако тяжелые формы сколиотического заболевания могут лечиться одновременным вживлением как вентральных, так и дорсальных креплений (расположенных ближе к спине).

Техника выполнения

Хирургическое вмешательство с передним доступом проводится через разрез в боку грудины вдоль ребер ниже патологического места. После трепанации грудной клетки и брюшины позвоночный столб высвобождается так, чтобы хирург мог свободно добраться до необходимых позвонков и межпозвоночных дисков. При этом резецируется одно ребро, которое затем измельчается и используется как естественный костный материал для фиксирования определенных участков. Обычно собственные импланты вводятся в пространство, где были удаленны диски или их части.

В зависимости от того какую конфигурацию требуется придать позвоночнику, резецируется межпозвонковый диск в деформированном позвоночно-двигательном сегменте и с боковой стороны ввинчиваются шурупы или штифты. Далее полость диска заполняется костным материалом, а шурупы соединяются стержнями и после выравнивания кривизны закрепляются на них. Если состояние костных структур позвоночника пациента позволяет, то для лучшей стабилизации позвоночной колонны вводят еще один идентичный дублирующий стержень.

Серьезным недостатком подобной методики является необходимость вскрытия грудной клетки и проникновения в брюшную полость, что может повлечь за собой активизацию воспалительных процессов. И для закрепления результата, полученного после хирургической коррекции, некоторое время пациенту придется носить жесткий или полужесткий корсет.

С косметической точки зрения операции с передним доступом более предпочтительны, чем с задним, после которых шрамы и рубцы покрывают практически всю протяженность спины по средней линии. Кроме того, после таких вмешательств сохраняется чуть большая функциональность позвоночного столба. Хирургическая коррекция с задним доступом исключает дальнейшую корсетотерапию, но с эстетической стороны не совсем предпочтительна еще из-за потребности дополнительного устранения реберного горба.

Кроме того, практически все деформации позвоночного столба, в том числе и сколиоз, обязательно связаны с неврологическими отклонениями и расстройствами. Это либо нарушения прохождения нервных импульсов по нервным волокнам (нейропатические), либо нарушения нейромышечной передачи (миопатические) симптомы. Оперативное вмешательство в этом случае помогает устранить болевой синдром, восстановить поддержание баланса туловища (равновесие) в динамике и статических позах, скорейшей выработке правильного стереотипа движений.