Глюкокортикоидный остеопороз

Наиболее высокий показатель потери костной массы отмечается в первый год терапии глюкокортикоидными средствами. При этом в процесс вымывания кальция вовлекаются как трабекулярные костные ткани, так и кортикальные, а переломы чаще всего локализируются в костях предплечий, ребер, трубчатых структурах, тазобедренном сочленении и позвонках. Единичные переломы тел позвонков проходят практически бессимптомно, и обращение пациентов в центр лечение остеопороза происходит уже на достаточно запущенных стадиях болезни.

Негативное влияние на кости оказывают даже минимальные дозы глюкокортикостероидов, поэтому они должны назначаться в комплексе с препаратами кальция, витамином D, бисфосфонатами и пр.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды – стероидные гормоны человеческого организма, которые продуцируются корой надпочечников. Как лекарственные препараты они стали применяться во второй половине прошлого века после удачного выделения и производства их синтетических аналогов.

Используются эти стероиды не только в терапии больных с недостаточностью надпочечников. Благодаря широкому спектру действия они обладают противовоспалительными, противоаллергическими, противошоковыми, антидепрессивными свойствами, подстегивают иммунитет, улучшают обменные процессы (глюкозы и аминокислот в печени). Широко применяются для лечения системных ревматических болезней (ревматоидный артрит, красная волчанка, спондилоартрит), что позволяет существенно улучшать качество жизни пациентов и значительно повышает ее продолжительность.

Глюкокортикоиды напрямую воздействуют на клетки костных структур, усиливая костную резорбцию (разрушение) и подавляя костеобразование, а также ослабляют синтез коллагена, который образует матрикс кости. По этой причине перед проведением глюкокортикоидной терапии лечащий врач обязательно назначает пациенту консультацию остеопата, проводит профилактику остеопороза и диагностирует вероятность появления костных переломов.

Еще одной причиной стремительного развития глюкокортикоидного остеопороза является угнетение описываемыми веществами секреции половых гормонов, имеющих немаловажное значение в процессах костеобразования. У пациентов мужского пола происходит снижение показателей содержания тестостерона (у женщин – эстрогена) в сыворотке крови, пропорционально зависимое от назначаемой дозировки глюкокортикоидов.

Достаточно неблагоприятное воздействие оказывают препараты и на клеточные структуры мышечных тканей, а также проводимость нервных импульсов через мышечные волокна. В результате повышается вероятность развития патологической мышечной слабости, последующего лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, нарушения координации движений, что может привести к нежелательным переломам. При этом статистика отмечает, что, при одинаковых показателях минеральной плотности костных тканей, риск переломов у пациентов, страдающих глюкокортикоидным остеопорозом, намного выше, чем например, при постменопаузальном у женщин.

Список основных глюкокортикоидов: дексаметазон, гидрокортизон, кеналог, метипред, преднизолон, фторокорт, беконазе.

Диагностика глюкокортикоидного остеопороза

Для всех пациентов, принимающих глюкокортикоидные препараты, должны быть оценены факторы риска развития остеопороза, возможность падений и получения неожиданных переломов.

Показаниями к назначению препаратов для профилактики остеопороза являются:

• возраст пациента (старше 70 лет, женщины в постменопаузальный период и старше);
• планируемый срок проведения терапии глюкокортикоидами более трех месяцев;
• дозировки препарата от 2,5 до 7,5 мг.

Всем категориям группы риска рекомендуется сделать денситометрию (исследование, определяющее коэффициент минеральной плотности кости).

При отсутствии возможности осуществления денситометрической диагностики расчет вероятности переломов проводится с помощью компьютерного метода FRAX (с учетом поправочных коэффициентов и доз принимаемых глюкокортикоидных препаратов в перерасчете на преднизолон).

Программные модели разрабатываются отдельно для каждой страны на основе эпидемиологической десятилетней статистики переломов и средней продолжительности жизни в данной стране. Коэффициент величины абсолютного риска переломов рассчитывается с учетом возраста пациента, пола, индекса массы тела, генетических наследственных факторов, вредных привычек (количества потребляемого алкоголя в сутки), наличия ревматоидного артрита и других хронических болезней.

Общие рекомендации пациентам, принимающим глюкокортикостероиды

Лечащему врачу пациента рекомендуется:

• постепенно снижать суточную дозу препаратов вплоть до минимума и последующей полной отмены;
• при необходимости назначить лекарственные препараты кальция и витамина D.

Общие рекомендации пациентам, принимающим пероральные глюкокортикоиды:

• рациональное сбалансированное питание с достаточным потреблением белка, повышенным потреблением кисломолочных продуктов и продуктов, содержащих большое количество кальция и витамина D;
• отказ от истощающих диет и поддержание нормального индекса массы тела;
• адекватные регулярные физические нагрузки, занятия спортом, соразмерные с общим состоянием организма;
• отказ от табакокурения и ограничение потребления алкогольных напитков;
• предпринять все меры для снижения риска падения и получения переломов.

Последний пункт особенно важен, хотя пациенты и не всегда уделяют ему должное внимание. Сюда входит:

• переоценка и изменение домашней обстановки;
• коррекция зрения при необходимости;
• лечение нарушений осанки и выработка правильного стереотипа движений;
• ношение удобной обуви;
• использование поддерживающих средств, например, трости;
• лечение сопутствующих и хронических болезней;
• выполнение физических упражнений на тренировку координации движений и поддержания равновесия и пр.

Профилактика и лечение глюкокортикоидного остеопороза

Профилактика глюкокортикоидного остеопороза в большинстве пунктов перекликается с общими рекомендациями по приему стероидных препаратов. При этом возраст и пол пациента не играют особой роли, а длительная терапия (более трех месяцев) системными глюкокортикоидными веществами автоматически переносит их в повышенную зону риска остеопоротических переломов.

Лечение остеопороза вторичной этиологии заключается в терапии бисфосфонатами, природным кальцитонином, паратиреоидными гормонами, активными метаболитами витамина D (альфакальцидол, кальцитриол). Однако проведенные клинические исследования не доказали эффективность перечисленных средств, так как в качестве первичной цели бралось не снижение риска переломов, а повышение уровня коэффициента минеральной плотности костных тканей.

Статистика подтверждает резкое увеличение риска остеопоротических переломов в первые месяцы лечения глюкокортикоидами и такое же резкое снижение сразу после прекращения приема препаратов. Таким образом, потеря костной массы и нарушение архитектоники в данном случае – процессы вполне обратимые. Риск перелома значительно возрастает и при коротких, но частых курсах употребления системных стероидных веществ. Более безопасными считаются ингаляционные формы лекарств.

При этом клинические исследования установили, что нет минимальных безопасных доз глюкокортикоидных препаратов, а ежедневное употребление 10 мг преднизолона (или его эквивалента) увеличивает риск переломов шейки бедра в семь раз, а тел позвонков в 17 раз.

Лечение глюкокортикоидного остеопороза должно проводиться с обязательной периодической денситометрией костей, цена на которую достаточно велика, либо с ежегодными рентгенографическими исследованиями позвоночного столба в двух проекциях для исключения компрессионных переломов тел позвонков.