Перкутанная нуклеотомия

остеохондроз позвоночника и его последствия (грыжи межпозвоночных дисков) – одно из самых распространенных заболеваний современного общества. Оно характеризуется хроническим системным поражением хрящевых тканей организма. Ежегодно этой проблеме посвящается масса публикаций, научных и клинических исследований, совершенствуются уже существующие методы диагностики и лечения. Но, как и раньше, боли в спине остаются актуальным вопросом ортопедии, неврологии, травматологии и хирургии.

Классическая нейрохирургия прошла путь от травматичной ламинэктомии до микродискэктомии с использованием операционных микроскопов, эндоскопического оборудования и микрохирургического инструментария. Но, несмотря на все новшества, операции на позвоночнике неизбежно связаны с манипуляциями в эпидуральном пространстве, что чревато развитием спаечных процессов, травматизацией связочного и мышечного аппарата и нестабильностью оперированного сегмента.

Перкутанная (чрезкожная) эндоскопическая нуклеотомия – один из разделов малоинвазивной микрохирургии позвоночного столба, который на сегодняшний день считается самым щадящим. Показаниями к процедуре является хронический радикулярный синдром, длительное время резистентный к консервативной терапии. Во время вмешательства используется заднебоковой доступ, удаляется часть пульпозного ядра, что способствует уменьшению внутридискового давления.

Эффективность операции

В медицинской терминологии под «грыжей диска» подразумевается несколько стадий формирования выпячивания межпозвоночного диска:

• непосредственно выпячивание – начальный процесс дегенерации хрящевых волокон, при котором наблюдается равномерное выпирание пульпозного содержимого через заднюю поверхность фиброзного кольца;
• протрузия – процесс проникновения пульпозного содержимого диска в микротрещины в фиброзном кольце, но без его перфорации;
• экструзия (формирование грыжевого выпячивания), при которой пульпозное ядро разрывает фиброзное кольцо и выходит за его пределы, но без разрыва задней продольной связки;
• секвестрация – отделение части диска от его основы и проникновение секвестра за продольную связку и/или в спинномозговой канал.

Многие отечественные нейрохирурги, как и европейские, считают, что оперативное вмешательство при грыже межпозвоночных дисков необходимо при безуспешности классического лечения в течение 2 месяцев. Представители старых школ увеличивают этот период до полугода. Американские специалисты рекомендуют оперировать уже после 6 недель несостоятельности консервативной терапии, наличии неврологического дефицита с симптомами натяжения, но обязательно подтвержденными соответствующими МРТ, КТ и миелографическими исследованиями.

Восточные исследователи более ответственно относятся к эндоскопической нуклеотомии и гарантируют успех операции только при условиях:

• возраст пациента не более 40-45 лет;
• консервативная терапия не принесла результатов в течение 6 месяцев;
• МРТ, КТ и миелографические исследования подтвердили целостность задней продольной связки;
• отсутствуют дефекты развития нервных структур;
• отсутствует стеноз спинномозгового канала, провоцируемый дегенеративными изменениями в суставном и связочном аппаратах, а также нестабильность позвоночно-двигательного сегмента.

Тем не менее, даже столь тщательный отбор пациентов не гарантирует полного успеха хирургического удаления грыжи, и примерно в 15-17% всех случаев операция перерастает в открытую и более значительную по объему вмешательства. С другой стороны, чрезкожную нуклеотомию с успехом можно применять для повторного вмешательства у лиц, перенесших полноценную (открытую) операцию для устранения послеоперационных спаек и эпидурального фиброза.

Автоматизированная нуклеотомия

В большинстве случаев подобные вмешательства осуществляются в поясничном отделе позвоночного столба под местным обезболиванием. Аспирационный зонд вводится заднебоковым доступом к центральной части диска, где выполняется автоматизированное разрушение пульпозного ядра.

Цель операции заключается в снижении давления внутри диска посредством автоматизированного (моторного) устройства со сменными рабочими головками и вакуумного отсоса. Комплексное оборудование позволяет раздробить или разрушить дисковые фрагменты даже больших размеров с параллельным отмыванием материала.

В настоящее время чрезкожная эндоскопическая нуклеотомия прошла ряд усовершенствований, которые позволили существенно расширить показания к применению операции.

Также дополнились механические способы эвакуации хрящевых тканей поврежденного диска:

• лазерная вапоризация или декомпрессия;
• термотерапия (выжигание);
• радиочастотная абляция;
• биполярная коагуляция (срезание электроножом);
• фотосенсибилизация (облучение ультрафиолетовыми лучами);
• хемонуклеолизис (химическое разрушение), а также комбинированные методы воздействия.

Современные нуклеотомы позволяют выполнять не только автоматизированное выкусывание пульпозных масс и их удаление, но и орошение операционной зоны с обратным отсасыванием отработанного материала.

Нуклеотомные зонды сконструированы таким образом, что позволяют производить избирательную резекцию пульпозного ядра без затрагивания фиброзного кольца диска. В отличие от лазера или артроскопа тупой конец зондов дает возможность лучше контролировать его фронтальное продвижение и более безопасно выполнять прочие манипуляции.

Модифицированные нуклеотомы позволяют работать не только с позвоночным столбом, но и с эпидуральным пространством, спинным мозгом, головным мозгом и прочими структурами.

К консоли системы могут подключаться разные насадки:

• жесткие зонды диаметром от 2 до 3,5 мм, различной длины, позволяющие осуществить эндоскопический контроль;
• гибкие зонды с изменяющимся углом излома, которые можно использовать и для открытой операции;
• гибкие зонды (угол излома 0-90о), позволяющие производить манипуляции через инструментальные каналы гибких эндоскопов;
• системные многофункциональные изгибаемые нуклеотомные зонды, управляемые фиброскопы, интегрированные в одном устройстве, позволяющие одновременно выполнять ряд необходимых действий.

Виды эндоскопической нуклеотомии

В настоящее время появилось большое количество хирургического оборудования, позволяющего проводить нуклеотомное лечение грыж межпозвоночных дисков различными способами:

По методам воздействия на пульпозное ядро:

• механический;
• автоматический;
• ручной.

По видам доступов:

• заднебоковой;
• интерламинарный;
• вентральный;
• дорсальный.

По непосредственным подходам к диску:

• монопортальный (односторонний);
• бипортальный (двухсторонний).

По типам видеоконтроля:

• с постоянным видеонаблюдением;
• с переменным.

По способам контроля инструментария:

• флюороскопический;
• компьютерный;
• томографический.

Широкую популярность в последнее время получила комбинация нуклеотомии с лазерной вапоризацией.

Преимуществами метода является:

• относительная техническая простота выполнения операции;
• минимальный диаметр трепанационного окна, что позволяет существенно снизить травматизацию мягких тканей и прочих структур позвоночного столба;
• возможность контролировать внутридисковое давление во время проведения операции и после нее;
• минимальное количество побочных реакций и послеоперационных осложнений;
• отсутствие послеоперационной нестабильности в оперируемом позвоночно-двигательном сегменте.

Во время операции образуется достаточно обширная рабочая зона. Она имеет форму треугольника, ограниченного с одной стороны спинномозговым корешком, выходящим из межпозвонкового отверстия (переднелатеральная граница зоны), а с другой – твердой мозговой оболочкой (медиальная граница зоны) и высотой манипуляционной зоны, равной высоте межпозвонкового диска или промежутка. В среднем размеры рабочей зоны составляют 10х10х12 мм.

Удаление множественных грыж

Развитие нуклеотомных малоинвазивных методов оперирования межпозвоночных грыж дало возможность нейрохирургам пересмотреть вопросы удаления множественных патологий позвоночника. Само наличие у пациента остеохондроза и поражения, хотя бы одного уровня позвоночного столба может свидетельствовать о наличии многоуровневых образований. При этом выпячивания, как правило, находятся на разных стадиях развития, и зачастую открытая операция на одном из уровней не устраняет болевой сидром и прочую сопутствующую симптоматику.

Клинические исследования показали, что одновременное удаление патологий на нескольких уровнях более целесообразно, обосновано и эффективно, чем поэтапное и является надежной профилактикой дальнейшего развития заболевания. Для вмешательства используется комбинирование микрохирургической лазерной или эндоскопической дискэктомии и пункционной лазерной нуклеотомии. Операция проводится под местным наркозом, заднебоковым доступом и флюороскопическим контролем.

Безусловно, сроки реабилитации пациентов с множественным поражением позвоночника гораздо длительнее, чем при обычной операции. В течение 1-1,5 месяца обязательно ношение жесткого поясничного корсета и ограничение физических нагрузок сроком более полугода.